ALZHEIMEROVA
NEMOC
Alzheimerova nemoc je nejčastější ze všech demencí (odhadem 60% všech
demencí). Nejdůležitějším příznakem je ztráta paměti - vštípivosti i výbavnosti
- a některých dalších kognitivních schopností (zejména poruchy řeči, apraxie,
poruchy prostorových funkcí), s jasným rozdílem oproti dřívějšímu stavu.
Horšení je dlouhodobé a progresivní, dochází k negativnímu dopadu na běžné
každodenní aktivity. Podmínkou je vyloučení jiných onemocnění, které mohou
narušit paměť a kognici. Častou komplikací jsou poruchy chování a nálady
(deprese, podrážděnost, nespavost, halucinace, anorexie).
Diagnóza je kombinací určitých
charakteristických příznaků (zahrnují vždy postižení paměti a alespoň
jedné další složky kognice, které by měly být potvrzeny neuropsychologickými
testy) a vylučovacích kritérií (je nutno vyloučit např. depresi, hydrocefalus,
tumory, těžké vaskulární postižení mozku nebo jiné demence).
Rozlišujeme Alzheimerovu
nemoc (AD) pravděpodobnou (jsou splněna uvedená kritéria), AD
možnou (pokud je průběh atypický, například s převažujícím postižením
řeči nebo má pacient ještě jiné onemocnění, které může způsobit demenci
- např. iktus, v anamnéze alkoholismus atd.).
Definitivní (jistá) AD
je neuropatologická diagnóza, tedy musí být u pacienta s demencí prokázány
typické změny v mozkové tkáni (plaky, neurofibrilární klubka a úbytek
neuronů) za použití impregnačních metod solemi stříbra a pozitivní imunohistochemické
reakce s protilátkami proti hyperfosforylované formě tau proteinu a amyloid ß peptidu.
Součástí buněčné membrány
neuronů je bílkovina APP (amyloidový prekurzorový protein), která se odbourává
dvěma možnými cestami. Štěpení enzymem alfa-sekretázou vznikají neškodné
rozpustné peptidy. Beta-sekretáza dává vznik toxickým beta-amyloidovým
peptidům. Ty se pak stávají jádrem tzv. neuritických plak v mezibuněčném
prostoru, které pak navozují zánětlivé tkáňové změny.
Ve zdravých neuronech je
přítomen normální tau protein, který stabilizuje mikrotubuly a podílí
se na udržování integrity cytoskeletu. U Alzheimerovy nemoci je tau protein
hyperfosforylován a vytváří tak nerozpustná neurofibrilární klubka (tangles). Následně
kolabují mikrotubuly a je vážně narušen axonální transport.
Konečným důsledkem zmíněných
procesů je pak apoptotický zánik neuronů, který je nezvratný a koreluje
s tíží onemocnění
Přítomnost acetylcholinu
v CNS je významná pro správné fungování paměti a učení. U pacientů s AD
je pozorován úbytek cholinergních neuronů v nucleus basalis Meynerti s
následným nedostatkem acetylcholinu především v temporálních a parietálních
oblastech. Tento koncept tzv. cholinergní hypotézy AD umožnil vyvinout
účinnou symptomatickou terapii tohoto onemocnění v podobě inhibitorů acetylcholinesterázy,
enzymů štěpícího acetylcholin v synaptické štěrbině.
Hlavními rizikovými faktory
AD jsou věk, rodinný výskyt demence, apoE4 (viz dále); choroba se rovněž
o něco častěji vyskytuje u žen a u lidí s nižším vzděláním.
Kromě sporadických forem
AD existují i formy hereditární formy. Ty se manifestují jako AD s časným
začátkem a jsou vázány na mutace APP a presenilinů (PS), což jsou kofaktory
patologického beta-amyloidového štěpení APP. Tyto formy jsou relativně vzácné,
převážně s autozomálně dominantním typem přenosu s vysokým stupněm penetrace (nositelé mutací mají
značnou pravděpodobnost onemocnět AD). S rozšiřováním nových molekulárně-biologických metod bude případů dědičných forem AD přibývat.
Apolipoprotein E (ApoE) hraje
významnou roli v lipidovém metabolismu. Je syntetizován především v játrech,
v menší míře ale i přímo v mozku, přičemž existuje polymorfismus ApoE.
Výskyt alel ApoE ε4 je spojen s prokázaným vyšším rizikem vzniku
AD (ale i infarktu myokardu), naproti tomu forma ε2 by mohla být
protektivní. Nicméně zdaleka ne všichni homozygoti ApoE ε4 onemocní
AD a proto jeho stanovování není vhodným ani doporučeným diagnostickým
testem pro časnou AD.
V současné době není k dispozici
jednoznačné přesvědčivé pomocné vyšetření, které by bylo schopno odhalit
AD v časném či dokonce preklinickém stadiu. CT nebo MRI ukazují atrofii,
převážně v temporální (spánkové) oblasti v krajiny hipokampů.
Potenciálně slibné
se zdá stanovování beta-amyloid a tau v mozkomíšním moku. V likvoru pacientů
s AD nacházíme kombinace nižší koncentrace A b
42 s vyššími hladinami tau proteinů.
Standardní terapií Alzheimerovy
choroby jsou v současné době inhibitory acetylcholinesterázy (IAChE).
IAChE jsou jedinými léky s prokázaným výrazným zpomalením progrese AD,
které navíc i pozitivně ovlivňují kognici. Po vysazení medikace se průběh
choroby opět zrychlí. Na trhu jsou v současné době tři různé IAChE: donepezil,
rivastigmin a galantamin. Novým lékem pro pacienty s AD je memantin. Je
to nekompetitivní antagonista glutamátových NMDA receptorů, který má i
neuroprotektivní účinky, je vhodný pro pokročilejší stadia nemoci. V pokusech
na zvířatech byla velmi slibným počinem vakcinace beta-amyloidem, kdy
u očkovaných transgenních myší došlo k úbytku amyloidových depozit a zároveň
se zlepšilo i jejich chování. Bohužel však byly zatím první klinické studie
u pacientů s AD záhy přerušeny pro výskyt zánětlivých komplikací CNS.
MÍRNÁ KOGNITIVNÍ PORUCHA
Relativně nově definovaným
onemocněním je mírná kognitivní porucha (MCI - mild cognitive impairment).
Tento syndrom se vyznačuje postižením alespoň jedné složky kognice, nicméně
u těchto pacientů ještě nedochází k ovlivnění běžných aktivit každodenního
života - nejedná se tedy o demenci. Nejčastěji bývá poškozena krátkodobá
paměť.
Diagnostická kritéria MCI
vyžadují, aby byla objektivně prokázaná alterace paměti nebo jedné z dílčích
složek kognice. Důležité je proto neuropsychologické vyšetření se zřetelem
na paměťové funkce .
Jedná se o relativně závažný
stav, protože u zhruba 80% těchto pacientů je do 6 let diagnostikována
Alzheimerova nemoc. MCI, které se nachází vlastně na pomezí mezi normálním
stárnutím na jedné straně a demencí na straně druhé, je řadou autorů považováno
za ekvivalent prodromálního stadia AD, proto se čím dál více dostává do
popředí zájmu. Nabízí se tak totiž možnost identifikovat Alzheimerovu
nemoc ještě dříve, než dospěje do stadia demence.
|